Tribunal d’Instance du lieu de domicile des débiteurs

Monsieur ou Madame le Président

Lettre recommandée AR :

Objet : Demande de délais de paiement – Article L 313-12 du Code de la consommation

Monsieur ou Madame le Président
Nous avons l’honneur par la présente de vous exposer le litige qui nous oppose à la Société xxxx – dont le siège social est sis…..à……
Suivant acte sous seing privé en date du …., nous avons souscrit auprès de la Société … un prêt d’un montant total de ….. € destiné à l’acquisition d’un véhicule ou …..
Ce prêt était remboursable en xxx mensualités de xxx € avec assurances  ou sans assurance moyennant un taux effectif global de … %.
Rencontrant actuellement de graves difficultés financières liées (soit à maladie, licenciement, divorce, retraite, ou irrecevabilité ordonnée par le Juge de l’Exécution en date du …..de notre dossier de surendettement déposé le….auprès de la Banque de France…., jugé cependant recevable – suivant notification en date du ….), nous nous trouvons actuellement dans l’impossibilité de pouvoir régler les mensualités.
Nous avons préalablement tenté une démarche amiable auprès de ladite société à l’effet de pouvoir renégocier les conditions financières liées à ce prêt, démarches qui sont demeurées vaines.
Nous nous voyons dans ces conditions contraints de solliciter auprès de votre juridiction des l'octroi de délais de paiement, en application de l'article L. 313-12 du Code de la consommation. 
Nous joignons aux présentes l’ensemble des pièces justificatives de notre situation financière actuelle (en copies : contrat de prêt, bulletins de salaires, décision d‘irrecevabilité, avis d’imposition ou de non-imposition).
Nous vous remercions de bien vouloir convoquer les parties à telle audience qu’il vous plaira de fixer.
Dans cette attente, Nous vous prions de croire, Monsieur ou Madame le Président, en l’assurance de notre considération respectueuse.